关冬生代表广东省社工师联合会医务社会工作专业委员会向中国社会工作联合会副会长兼医务社会工作专业委员会主任委员刘良玉赠送《创新与未来----前行中的广东省医务社会工作》一书

11月19日,中国社会工作联合会医务社会工作专业委员会成立大会暨医务社会服务实践研讨会在京隆重召开。广东省社工师联合会医务社会工作专业委员会主任、广州市北达博雅社会工作资源中心总干事关冬生当选“中国社会工作联合会医务社会工作专业委员会常务理事”,并在会上演讲《广东省医务社会工作发展历程与思考》


关冬生

关冬生,社会工作师,资深督导。广州市北达博雅社会工作资源中心总干事,佛山北达博雅社会工作服务中心理事长,中山北达博雅社会工作服务中心理事长,北京大学广东教学中心主任,广东省医务社会工作研究会副会长,广东省社工师联合会医务社会工作专委会主任委员,广州市社会工作协会副会长,广东省北京大学校友会监事长。

以下为关冬生演讲《广东省医务社会工作发展历程与思考》精华内容:

广东省医务社会工作发展大致脉络

主要事件

1. 1998,广州,残联与香港利民会合作,家属资源中心

2. 2006,江门,康复医院

3. 2008,深圳,6医院8人

4. 2009,广州,脑科医院

5. 2010,东莞,8机构13人

6. 2010,南海,省民政厅第二荣军医院

7. 2011,南海,5医院

8. 2012,广州,省民政厅第一荣军医院

9. 2013,《广东省民政事业单位优抚医院社会工作服务指引》(试行)

10. 2013,广州,红十字会医院

11. 2015,南海,《南海区医务社会工作服务标准》(试行)

12. 2015,广东省社工师联合会医务专委会成立

13. 2015,广东省医务社会工作研究会成立

14. 2016,《创新与未来 —— 前行中的广东省医务社会工作》出版


主要数据


数据截止2015年7月,来自于广东医务社工专委会调研


广东省医务社会工作发展基本尝试

一、政府购买社会服务的制度化尝试

1.购买服务的实施方基本以民政部门为主要推动者,卫生行政部门、医疗机构作为参与者及购买者。


无论是购买岗位还是购买项目,主要还是在医疗机构内实施。

当然,此中,财政部门也扮演重要的角色,但由于出资方式的多样化,以及试点初期主要由民政部门牵头,相对而言,财政部门的角色略显被动。而随着试点规模的不断推广、服务成效的逐渐彰显、认识与共识的不断增进,财政部门的作用将会更加重要。

2.购买服务的实施方基本以民政部门为主要推动者,卫生行政部门、医疗机构作为参与者及购买者。

在起步阶段,购买服务多经历了“相亲式”的邀请招标。目前则主要采取公开招标的方式,部分项目因资金额度太小,低于实施单位(政府部门)公开招标额度标准,而采用竞争性谈判。单一来源采购的方式极少采用,一般是在多次流标情况下才转为单一来源采购。


近两年,又出现了“资助式购买”的新形式,由社工机构根据分析社会需求,找准服务方向和服务对象,以项目的方式向政府相关部门申请经费,政府相关部门则用竞争的方式,公开评选中标项目和机构。目前,各地的公益创投即是这种新方式。实施场域可能在医疗机构,也可能在社区,其对象属于“功能性社区”,即具有同样或类似问题的人群。

3.购买服务的资金来源多样,包括财政预算资金、福利彩票公益金、政府部门资金、医院自有资金

虽然各城市的试点有了好几年的时间,但将医务社会工作的资金正式纳入财政预算,还是非常有限的。目前省内购买服务范围最广的深圳,也一直使用福利彩票公益金。同时,当前开展医务社会工作的80多家医疗机构,既有市级的、区级的、也有镇街级的,由于医院管理体制的不同,医务社会工作经费来源就非常多样,并常常需要相关部门协商出资比例,如南海区的出资方就涉及医院、医院的行政上级部门(街道办、镇政府)、医院的行业主管部门(区卫计局)。医务社会工作经费的固化、恒常化仍然困扰着各相关方。

4.购买服务的产品主要是“岗位服务”和“项目服务”

深圳、东莞两市从开始至今,一直采用“购买岗位服务”的方式,近两年在服务过程中呈“项目化”执行,形成一些具体的服务产品,部分也已经成为有一定影响力的服务品牌。佛山、中山、广州等市即便是“购买项目服务”,因都处于试点阶段,同样的,单个医疗机构的岗位职数配置一直都较低,2015年,深圳是2.26人,东莞是4.25人,中山是2.3人,广州是5人(红会医院)。职数的配置依据目前都没有与床位或其他要素挂钩。

5.购买服务的范围主要从医院起步,逐步向社区拓展,服务对象从医院患者向社区健康照顾需要者及家属扩展

民政系统、卫生系统(也是民政系统作为社会工作主管单位来推动)起步试点,均选择在医院进行。目前200多名医务社会工作者,主要也在50多家医疗机构服务。向社区拓展的政府购买的医务社会工作服务,目前主要有两个路径,一个是从医院直接延伸到社区,或者是社区服务作为子项目,或者是对出院者的延伸服务;一个是近几年出现的,由社工机构根据社会需要开发项目,以竞投方式获得政府资助式购买(前面第二点谈及)。


6.购买服务的内容主要包括病患服务、医护人员服务、医患关系服务、公共健康医疗服务以及病患家属服务

正如前面所述,广东的发展方式多样,各城市之间、同一城市不同医院之间,都根据自己的实际情况来确定试点所需解决的问题,这样,服务内容就有点百花齐放的样子。这个状况,好处与困难都非常能明显,好处是一路摸索,贴近需求,有许多卓有成效的经验与成果;困难之处在于缺乏一个明确的指引,要形成一个有效的指引也不容易,《佛山市南海区医务社会工作服务标准》(试行)的出台过程就是一个明显例子。

7.购买服务的相关方均逐渐成为积极的推动者

有两个转变非常明显:

“民政部门主导,卫生部门与医疗机构参与”,到“卫生部门与医疗机构主动,民政部门协助”的转变;

“民政、卫生、医疗部门提出岗位与项目需求,社工机构回应岗位与项目需求”,到“社工机构研发项目需求,民政与卫生部门回应与支持项目需求”的新转变。

这两个转变,均表明政府购买医务社会工作服务,已逐渐成为相关部门的共识与方向。

二、社会治理多元化主体背景下的社会性尝试

广东省医务社会工作发展若干思考


一)建立制度框架

政府购买医务社会工作服务的制度建设,首先应该充分体现医务社会工作本身的制度规范。

医务社会工作的制度体系,应该包括医务社会工作的价值体系以及有形制度。

价值体系包含价值目标和基本原则;有形制度则是在医务社会工作的功能定位基础上,所形成的医务社会工作者在医疗卫生服务领域中的岗位类别、设置比例、业务领域、服务职能、任职资格、职级要求,医务社会工作职能部门的组织结构,以及医务社会工作的服务标准,也包括为保障医务社会工作服务顺利进行的资金制度。


其次,政府购买服务,同时适用预算法、采购法和合同法。

这三个法律框架,也基本成为形成购买医务社会工作服务制度的规范。整体制度框架,应该包含制度的制定、制度的主体、制度的执行。制度的主体是核心,包括价值体系、主要规范体系、支持性体系。

政府购买的医务社会工作服务属于公共服务,基于内地的现状,是在政府公共服务体系上的增量性服务,因此,价值体系显得尤为重要。价值取向,是贯穿从制度的制定和执行的整个过程的。

(二)解决制度化进程中的具体关键问题

按照上述制度逻辑框架,将主要就价值体系与政策体系、项目立项与招标评审、合同管理与监督机制等三个关键方面进行分析。

第一个问题:  价值体系与政策体系。

1.加强价值理念研究。

一是要解决实践中对医务社会工作的价值理念的认识。当前,医务社会工作发展步履较为艰难,关键因素是还没有获得医疗领域,主要是卫生行政部门与医疗机构的广泛了解与认同。

当前试点工作中,出现的服务需求与招标需求含糊不清、招标中的价格因素经常左右甚或决定中标结果、服务内容摇摆不定、服务需求方与服务提供方期待不一致甚至冲突、服务使用方被动接受服务、服务进入医疗机构需花大力气和许多时间进行宣传、服务成效评估标准不一致及变化不定等等问题,都与社会各界对医务社会工作、尤其是医务社会工作的价值理念缺乏根本认识有关。

二是要加强研究并形成社会福利思想层面的医务社会工作价值观。

上述实践中各种认识问题、行为问题,其根源与我国对于医疗体系、医务社会工作缺乏稳定的、清晰的社会福利思想有关。

这是一个重大的、核心的问题,制度建设最核心的是指导思想、价值理念的建设,对此,从过往的情况看,不管是在理论上还是实践上,研究者并不多,因而缺乏有效的指引。

2.加快政策拟定。

可喜的是,在宏观政策层面,在各地社会工作服务试点基础上,国务院办公厅2013年颁发的《关于政府向社会力量购买服务的指导意见》(国办发〔2013〕96号文)明确提出,“加强和创新社会管理,改进政府提供公共服务方式。在公共服务领域更多利用社会力量,加大政府购买服务力度”, 要“构建多层次、多方式的公共服务供给体系”,并指出,“实践证明,推行政府向社会力量购买服务是创新公共服务提供方式、加快服务业发展、引导有效需求的重要途径,对于深化社会领域改革,推动政府职能转变,整合利用社会资源,增强公众参与意识,激发经济社会活力,增加公共服务供给,提高公共服务水平和效率,都具有重要意义。”

虽然这个意见非常宏观,但把2009年4月公布的医改方案中首次明确规定的“完善医疗执业保险,开展医务社会工作,完善医疗纠纷处理机制,增进医患沟通”,的工作要求,上升为国家战略,表明医务社会工作发展将进入崭新时代,其意义深远。

同样可喜的是,经过多年的试点,广东省民政厅出台了《广东省民政事业单位优抚医院社会工作服务指引》(试行)、佛山市南海区出台了《佛山市南海区医务社会工作服务标准》(试行),具体地从政策上肯定与明确了医务社会工作服务在医疗卫生服务体系中的作用和地位。


但仔细分析,我们不难发现,自2008年至今,我们都还没有任何一份省级、市级、区县级的,由民政、卫生、财政等部门制定的关于医务社会工作发展的独立文件,即便医务社会工作发展较快的深圳、东莞、佛山等城市,依靠的还是全地区统一的发展社会工作的政策文件。深圳在2007年9月制定了《关于加强社会工作人才队伍建设推进社会工作发展的意见》及7个配套文件(简称“1+7”文件)。该意见提出了按一定比例在社区、学校、医院等设置社会工作岗位,医务社会工作以“一院一社工”推广。东莞则以此为借鉴,2009年5月,东莞市出台了《中共东莞市委东莞市人民政府关于加快社会工作发展的意见》和相关的七个配套文件。

我们同样看到,政策的逐渐建立与规范,众多社会工作者的不懈实践努力,把医务社会工作的专业价值观从宏观到微观上推送到了医疗卫生领域和社会大众面前,在以医疗专业技术为核心的相对封闭的医疗卫生领域中,在一定范围里建立其相对独立的专业地位已见端倪,社会工作者专业角色和专业价值观也逐渐获得了更多认可。

这一切,为广东医务社会工作的发展奠定了初步的观念与思想认识基础,我们有理由相信,在接下来的医务社会工作发展中,通过进一步的实践,通过实务界和理论界、教育界的通力探索、研究、传播,医务社会工作的专业价值体系将会更加完善和获得接受,前面谈及的诸多问题,将会越来越少,迷茫以及阻力也将越来越少,将形成强大的思想动力、政策动力和制度动力。


第二个问题: 项目立项与招标评审。

1. 解决公益性社会工作服务的市场化冲突。

医务社会工作服务,是公共服务资源配置体系与供给体系的组成部分。政府作为提供主体,输送主体既由政府承担,也由社会渠道承担。社会性渠道则由政府向有资质的社会组织购买。

政府购买服务适用预算法、采购法和合同法,无论是购买服务岗位还是服务项目,都将主要由市场化竞争的竞投制度、合同制的拨款制度、多部门的监察制度、恒常的资质评估制度等构成政府购买服务机制。

其核心是市场化方式,遵循“竞争择优”原则,采用公开招标、邀请招标、竞争性谈判、单一来源采购等方式,通过合同对服务的时间、范围、内容、服务要求、资金支付和违约责任等进行约定。在政府购买社会工作服务的实践中,为避免以“成本 — 效益”为主的采购原则,提出要突出“公共性”和“公益性”,兼顾“突出社会效益”和“降低行政成本”。

“市场化”与“公益性”的关系,既是实践问题,也是价值认知问题。目前,招标的评审指标体系主要由“技术部分”、“商务部分”、“价格部分”三部分构成,在公开招标方式中,价格分数的权重虽然最低,但往往会成为左右甚至决定招标结果的因素,竞争性谈判则干脆直接采用“价低者得”原则。虽然从理论上讲不允许明显低于成本来恶性竞争,但由于社会服务的成本核算难以把握,目前更没有一个何谓“低于成本”的标准作为评判标准,因而经常在招投标实践中出现以价格取胜而不是以技术以及商务条件取胜的例子。因此,在招投标实践中,“市场化”可以用价格因素来体现,“公益性”还无法用数量来体现与保证。在一些城市的实践中,把评标标准中的“价格条件”,对“价低者得”进行了修正,调整为“服务工时”标准,并设定一个上下限浮动比例。但实际上这是与采购法有冲突的。这个问题,至今困扰着政府购买社会服务工作。



2. 通过科学立项解决购买公益性服务的定价问题。

上述问题,就提出了一个社会工作服务的定价问题、成本核算问题。而这项工作,是属于社会工作服务项目立项范畴解决的。社会工作服务的支出构成基本包括人员薪酬福利、服务活动费用、行政费用、培训与督导费用、税费与中标服务费等部分。其中人员薪酬福利占整体经费的60%以上,甚至东莞市规定不得少于经费的80%。因此,人员编制职数与薪酬标准就成为关键。

人员职数的多少,是与服务量匹配的。这样,社会工作服务的定价就与服务所需的服务工作量相关。

服务工作量的测算,又是与服务覆盖度和深度相关的,因此,购买一个社会工作服务的岗位或者一个项目,需要先规定其服务覆盖度和深度,这就需要在购买前对服务的范围进行厘清和确定,也即是要进行“服务立项”。

项目“立项”是政府相关部门的重要职责,国务院办公厅《关于政府向社会力量购买服务的指导意见》要求“建立健全项目申报、预算编报、组织采购、项目监管、绩效评价的规范化流程。”

当前实践中的突出问题是,“立项”论证工作的科学性、严谨性亟待加强,总的来说,服务定位还比较宽泛模糊、服务内容也是宽泛不清,从而对服务工作量的测算就难以准确进行,人员需求也就相应难以准确估计,从而最终影响购买服务定价。这既影响招投标过程,也在后面的服务过程中带来工作与角色定位不清楚、招标方与中标单位理解、期望常常产生不一致甚或冲突等问题。

从过往几年的实践看,立项工作需要较大规模与较有深度的调研为基础,影响科学性、严谨性调研的因素主要有这两个方面:政府相关部门中专业人才缺乏、调研资金不足。

破解这个难题,似乎前面提到的深圳、广州、佛山等地以公益创投方式出现的“资助式购买”(见图二)是一个方向,把调研社会需求,找准服务方向、研发服务产品所需的专业人才需求、资金需求都转移到社会组织身上,而政府又约请第三方专家团队进行多番评审,通过多轮筛选,确定合适的服务项目。香港地区实施了多年的“一笔过拨款”与“购买服务”结合的方式,也给予我们很多启发。但政府购买服务目录的编制与购买服务计划的制定,还是需要政府解决专业人才与资金的问题,图一所展示的方式是难以被完全替代的。可行的路径是根据现实状况综合应用两个方式。香港的模式非常值得借鉴,但与现行内地政府预算法、采购法有较大差距,需要有新的突破才可行。

第三个问题: 合同管理与监督机制

1. 加强合同管理的规范性,切实践行契约精神。

政府购买社会工作服务,适用的是经济合同法。按照国务院的要求,要在合同里“明确所购买服务的范围、标的、数量、质量要求,以及服务期限、资金支付方式、权利义务和违约责任等,按照合同要求支付资金,并加强对服务提供全过程的跟踪监管和对服务成果的检查验收。承接主体要严格履行合同义务,按时完成服务项目任务,保证服务数量、质量和效果。”

从这几年的实践看,合同的签署是规范的,但执行的规范性就常常受到较大的影响,主要反映在以下几个方面:

一是虽然多数购买服务是试点性质的,但基本只规定了服务任务,而不明确试点任务。所以,在履行合同的时候,购买方等对社会工作者的要求,就常常超出合同约定;

二是与上述问题相类似,只是超出合同约定的是购买方会把其临时性的任务、其他部门任务、无关的行政事务转嫁到社工身上;

三是资金拨付的滞后,已经严重影响了服务的开展、社工队伍的稳定、社工机构的运行甚至生存,以及业内业外人员对社会工作服务行业前景的信心。而购买方对此解释的理由往往就是一句话:在走程序。以政府内部的拨款流程来作为不能按时支付资金的理由,反映的是契约精神还需加强。

2. 加快制定统一的服务标准,建设内部监督、第三方监督、社会监督体系。

监督机制,是贯穿政府服务计划制定、购买服务、开展服务等全过程的,监督的对象既包括购买服务主体,也包括承接服务主体;监督的客体既包括相关方的行为,也包括资金、服务结果。

在项目立项的计划环节,主要监督信息公开、资金预算;

在购买服务招投标环节,主要监督信息公开与公平公正;

在履行服务环节,主要是根据规范的、统一的服务标准进行绩效评估、成效评估。


如前所言,项目立项的科学性、严谨性要加强。招投标环节则在于评分标准指标体系缺乏,还无法像工程技术类项目一样有具体的规格指标,以及对社会组织有具体的评价指标。当前最薄弱的是第三个环节,主要问题也还是缺乏一个规范、统一的服务标准。民政系统的医务社会工作,所依据的是广东省民政厅2013年出台的《广东省民政事业单位优抚医院社会工作服务指引》(试行);而卫生系统,则还没有全省性的标准,佛山市南海区卫生与计划生育局则于2015年9月推出了本区范围内的《佛山市南海区医务社会工作服务标准》(试行)。

因此,于2015年9月成立的广东省社会工作师联合会医务社会工作专业委员会,已获准筹备的广东省医务社会工作研究会,以及其他相关组织和个人,需要加大研究投入,协同政府相关部门,推动行业标准的尽快形成。

结束语

本文旨在从实践出发,从当前存在的诸多问题出发,呼吁各界加强政府购买医务社会工作服务的制度化建设,也就此提出了若干方向,以及若干措施。

但对于制度本身的研究以及建构,还需要继续深入进行。

这项工作,既是实践性工作,也是理论性工作,需要实务界与理论界、社会组织与政府部门的通力合作。

供稿:品牌运营组

整理:严秀灵

编辑:梁文英


 

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